Formulaire COVID 19
Nom de l'établissement :
Fonction du déclarant :
CSE de rattachement :
Date de déclaration :
Nbre d’usagers suspectés de COVID 19 :
Nbre d’usagers confirmés au COVID 19 :
Nbre de salariés confirmés de COVID 19 :
Nbre de décès usagers au COVID 19 :
Nbre de décès salariés au COVID 19 :
Nbre salariés en télétravail :
Fonctions concernées par le télétravail :
Risques auxquels les salariés sont exposés :
Disponibilité ou non des protections :
Réapprovisionnement prévues date et-ou fréquence :
Droit de retrait effectués :
Motifs :
organisation du travail respect règles légales et conventionnelles :
Non respect ou de la restriction de vos droits (respect des dispositions conventionnelles et légales, temps de travail, congés, sanctions …) :
Commentaires :
Email du déclarant :
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CGT APF France handicap